様式第10号(第7条関係)

ふるさと奨学金辞退届

奨学生番号　第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　(あて先)松江市長

学校名　　　　　　　　　　　　
本人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　下記のとおりふるさと奨学金を辞退しますので、お届けします。

記

1　辞退期日　　　　　　年　　月　　日

2　理由

3　奨学金受領　　　　　　年　　　月分まで