様式第11号(第13条関係)
ふるさと奨学金返還猶予願

奨学生番号　　　　第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　(あて先)松江市長

本人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　下記のとおりふるさと奨学金の返還猶予を受けたいので、関係書類を添え申請します。
記
返還総額	円　　	
返還済額	円	返還未済額	円	
返還猶予を希望する期間	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで	年　　　　月間	
理由	

　作成上の注意
　　この願書にはその理由を証明する次の書類を添付すること。
　　(1)　在学中のとき――学校長の在学証明
　　(2)　災害、傷病その他特別な理由のとき――医師の診断書など事実を証明する書類