様式第14号(第15条関係)

市内への居住に伴うふるさと奨学金返還免除願

奨学生番号ふるさと第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　(あて先)松江市長

本人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　下記のとおりふるさと奨学金の返還免除を受けたいので、関係書類を添え申請します。

記
返還総額	円　	
免除希望額	百	十	万	千	百	十	円	免除希望年度	年度	
免除希望年度前の返還未済額	円　	免除希望年度前の返還済額	円　	
免除希望年度前の返還免除額	円　	返還残額	円　	
免除希望年度の前年度の居住期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	

作成上の注意
1　本人の住民票を添付すること。
2　本人が松江市税に滞納がないことがわかる証明書を添付すること。