様式第2号（第2条関係）
家計調書
フリガナ		申請者の在学状況	国公立
学校名　私　立　　　　　　　　　　　       　　

学部・学科名　　　　　   　　　　　（　　年制）

□　  年に在学中（通学方法　□自宅・□自宅外）

□　  年  　月卒業後、□無職・□就職・□予備校生	
申請者氏名				
生年月日	昭和	年　 月 　日	男・女			
	平成					
申請者住所
（住民票上の住所）	①（〒　　　－　　　　）
	電話番号　自宅（　　　　）　　　　－　　　　

【 　　】の携帯（　　　　）　　　　－　　　　	
	※現住所が住民票上の住所と異なる場合、その住所を記入してください
②（〒　　　－　　　　）	
連絡先住所
（書類等送付先）	□　上記①の住所と同じ　　　□　上記②の住所と同じ	
	（〒　　　－　　　　）
	日中連絡の取れる電話番号　自宅（　　　　）　　　　－　　　　

【 　　】の携帯（　　　　）　　　　－　　　　	
　　世帯の状況　　	続柄	フリガナ	　生年月日　	所得金額	在学状況（学生の場合）	
		　氏名　				
		　	明・大・昭・平・令

　 年 　月 　日	

円	国公立

私　立	小・中・高・高専・大・専修
【校　名】

年	自　宅

自宅外	
		     							
		　	明・大・昭・平・令

　 年 　月 　日	

円	国公立

私　立	小・中・高・高専・大・専修
【校　名】

年	自　宅

自宅外	
		     							
		　	明・大・昭・平・令

　 年 　月 　日	

円	国公立

私　立	小・中・高・高専・大・専修
【校　名】

年	自　宅

自宅外	
		     							
		　	明・大・昭・平・令

　 年 　月 　日	

円	国公立

私　立	小・中・高・高専・大・専修
【校　名】

年	自　宅

自宅外	
		     							
		　	明・大・昭・平・令

　 年 　月 　日	

円	国公立

私　立	小・中・高・高専・大・専修
【校　名】

年	自　宅

自宅外	
		     							
		　	明・大・昭・平・令

　 年 　月 　日	

円	国公立

私　立	小・中・高・高専・大・専修
【校　名】

年	自　宅

自宅外	
		     							
		　	明・大・昭・平・令

　 年 　月 　日	

円	国公立

私　立	小・中・高・高専・大・専修
【校　名】

年	自　宅

自宅外	
		     							
		　	明・大・昭・平・令

　 年 　月 　日	

円	国公立

私　立	小・中・高・高専・大・専修
【校　名】

年	自　宅

自宅外	
		     							
特別事情	ひとり親
または養育者世帯	障がいのある人
のいる世帯	長期療養者（6か月
以上）のいる世帯	単身赴任世帯	災害を受けた世帯	
	□	□（　　人）	□	□	□	
奨学金貸付けを
希望する学校	
□現在在学の学校(入学年月　　　　年　　月)

□次の学校に進学予定
　　　　　　　　国公立
　　　　学校名　私　立　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　学部・学科名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　年制）	

　上記の家計状況に相違ありません。
　　　
　　　　　年　　月　　日　	
本　　　人　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

保護者　　　　　　　　　　　　　　　㊞