様式第4号（第2条関係）
(大学用)　１枚目
　　　　　　　　　　　　　奨学生推薦調書		
(　　　　　)高等学校成績(　　年　　月卒業・卒業見込み)	
　	学年	第1学年	第2学年	第3学年	
教科	評定	5	4	3	2	1	5	4	3	2	1	5	4	3	2	1	
国語											　					
地理歴史																
公民																
数学																
理科																
保健体育																
芸術																
外国語																
家庭																
情報																
専門学科																	

																	
評定別科目数																
高等学校評定平均値	　評定　科目数　評定値
　　　　5×(　)＝(　)
　　　　4×(　)＝(　)
　　　　3×(　)＝(　)
　　　　2×(　)＝(　)
　　　　1×(　)＝(　)　
　　　合計A(　)B(　)	　　　評定平均値	
		＝	　	　	
			　	
推薦する者の氏名
※男・女		
　(注意)
　　1　高等学校成績は各教科とも評定別に履修科目数を記入する。
　　2　卒業見込みの者の評定は記入日時点までのものとする。
　　3　学校指定書式の添付に代えて記入を省略して提出してもよい。ただし、その場合も2枚目の最後欄の日付、高等学校長氏名を記入し、職印を押印すること。
(大学用)　2枚目
特別活動の記録	第1学年	第2学年	第3学年	
	ホームルーム・生徒会活動	ホームルーム・生徒会活動	ホームルーム・生徒会活動	
	(所見)	(所見)	(所見)	
指導上参考となる諸事項	第1学年	第2学年	第3学年	
	(学習所見)
(行動の記録)
(趣味・特技・取得資格等)
(部活動ボランティア活動等)
(進路等)	(学習所見)
(行動の記録)
(趣味・特技・取得資格等)
(部活動ボランティア活動等)
(進路等)	(学習所見)
(行動の記録)
(趣味・特技・取得資格等)
(部活動ボランティア活動等)
(進路等)	
　上記の者は、人物、学業ともに優良であって、学資の支弁が困難でありますので、松江市ふるさと奨学金奨学生として適当と認め、推薦します。
　　　　　年　　月　　日
　　(あて先)松江市長
高等学校長(氏名)　　　　　　　　　職印