様式第25号(第10条関係)
年　　月　　日　
　　(あて先)松江市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	(法人の場合にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	
老人居宅生活支援事業開始届
　下記のとおり老人居宅生活支援事業を開始しますので、老人福祉法第14条の規定により届け出ます。
事業	種類	1　老人居宅介護等事業　2　老人デイサービス事業
3　老人短期入所事業　4　小規模多機能型居宅介護事業
5　認知症対応型老人共同生活援助事業
6　複合型サービス福祉事業	
	内容		
施設等の名称		
施設等の所在地		
施設等の種類(老人デイサービス事業及び老人短期入所事業に限る。)		
経営者の氏名及び住所(法人にあってはその名称及び事務所の所在地)	　	
職員の定数及び職務の内容	職員の職種	職務の内容	職員の定数	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	計	　	
主な職員の氏名	職名	氏名	職名	氏名	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
事業を行おうとする区域	　	
入所定員、登録定員又は入居定員(人)(老人居宅介護等事業及び老人デイサービス事業に係るものを除く。)		
事業開始の予定年月日	　	
　(添付書類)
 　　登記事項証明書
備考
　　1　事業の種類欄は、該当するものの番号を○で囲むこと。
　　2　記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜この様式に準じた用紙を用いるか、又は別添とすること。