様式第27号(第12条関係)
年　　月　　日　
　　(あて先)松江市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	(法人の場合にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	
老人居宅生活支援事業廃止(休止)届
　下記のとおり老人居宅生活支援事業を廃止(休止)しますので、老人福祉法第14条の3の規定により届け出ます。
記
事業	種類	1　老人居宅介護等事業　2　老人デイサービス事業
3　老人短期入所事業　4　小規模多機能型居宅介護事業
5　認知症対応型老人共同生活援助事業
6　複合型サービス福祉事業	
	内容		
施設等の名称		
施設等の所在地		
廃止又は休止しようとする年月日	　	
廃止又は休止の理由	　	
現に便宜を受け又は入所している者に対する措置	　	
休止の予定期間(休止の場合に限る。)	　	
　備考
　　1　事業の種類欄は、該当するものの番号を○で囲むこと。
　　2　不要な文字は、抹消すること。
　　3　記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜この様式に準じた用紙を用いるか、又は別添とすること。