様式第28号(第13条関係)
年　　月　　日　
　　(あて先)松江市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	(法人の場合にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	
老人デイサービスセンター等設置届
　下記のとおり老人デイサービスセンター等を設置しますので、老人福祉法第15条第2項の規定により届け出ます。
記
施設	種類	1　老人デイサービスセンター　2　老人短期入所施設
3　老人介護支援センター	
	名称	　	
	所在地	　	
建物の規模及び構造	名称	構造	棟数	建物面積(m2)	延床面積(m2)	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
設備の概要	　	
職員の定数及び職務の内容	職員の職種	職務の内容	職員の定数	
	　	　	　	
	　	　	　	
	計	　	
施設の長の氏名	　	
事業を行おうとする区域	　	
入所定員(人)
(老人短期入所施設に限る。)	　	
事業開始の予定年月日	　	
　(添付書類)
　　登記事項証明書
　備考
　　1　施設の種類欄は、該当するものの番号を○で囲むこと。
　　2　記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜この様式に準じた用紙を用いるか、又は別添とすること。