様式第33号(第15条関係)

年　　月　　日

　　(あて先)松江市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	(法人の場合にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

老人デイサービスセンター等変更届

　下記のとおり老人福祉法第15条第2項の規定により届け出た事項を変更しましたので、同法第15条の2第1項の規定により届け出ます。

記

施設	種類	1　老人デイサービスセンター
2　老人短期入所施設
3　老人介護支援センター	
	名称		
	所在地		
変更事項	変更前	変更後	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　備考
　　1　施設の種類欄は、該当するものの番号を〇で囲むこと。
　　2　変更事項について、既届出時に添付した書類等があるときは、変更後の当該書類等(ただし、変更部分に限る。)を添付すること。
　　3　記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜この様式に準じた用紙を用いるか、又は別添とすること。