様式第34号(第16条関係)

年　　月　　日

　　(あて先)松江市長

届出者　　　　　　　　　　　

養護老人ホーム等変更届

　下記のとおり老人福祉法第15条第3項(第15条第4項)の規定により届け出た(認可を受けた)事項を変更しますので、同法第15条の2第2項の規定により届け出ます。

記

施設	種類	1　養護老人ホーム
2　特別養護老人ホーム	
	名称	　	
	所在地	　	
変更事項	変更前	変更後	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　備考
　　1　施設の種類欄は、該当するものの番号を○で囲むこと。
　　2　不要な文字は、抹消すること。
　　3　変更事項について、既届出時に添付した書類等があるときは、変更後の当該書類等(ただし、変更部分に限る。)を添付すること。
　　4　記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜この様式に準じた用紙を用いるか、又は別添とすること。