様式第37号(第18条関係)

年　　月　　日

　　(あて先)松江市長

社会福祉法人　　　　　　　　　　　
理事長　　　　　　　　　　　

老人ホーム廃止時期等認可申請書

　養護老人ホーム等の廃止時期(休止時期・入所定員減少時期・入所定員の増加)について、老人福祉法第16条第3項の規定により下記のとおり申請します。

記

施設	種類	1　養護老人ホーム
2　特別養護老人ホーム	
	名称	　	
	所在地	　	
入所定員増加予定年月日(定員増加の場合に限る。)	　	
入所定員(人)(定員減少・増加の場合に限る。)	現在の定員	減少・増加後の定員	
	　	　	
廃止、休止、入所定員の減少又は入所定員の増加の理由	　	
既に入所している者に対する措置
(入所定員増加の場合を除く。)	　	
休止の予定期間(休止の場合に限る。)	　	
　備考
　　1　施設の種類欄は、該当するものの番号を○で囲むこと。
　　2　不要な文字は、抹消すること。
　　3　記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜この様式に準じた用紙を用いるか、又は別添とすること。