様式第38号(第19条関係)
年　　月　　日
　　(あて先)松江市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	(法人の場合にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

有料老人ホーム設置届

　下記のとおり有料老人ホームを設置しますので、老人福祉法第29条第1項の規定により届け出ます。
記
施設	名称	　	
	設置予定地	　	
設置しようとする者の氏名及び住所(法人にあっては名称及び所在地)	　	
事業開始予定年月日	　	
施設の管理者の氏名及び住所	　	
施設において供与される介護等の内容	　	
建物の規模及び構造	名称	構造	棟数	建物面積(m2)	延床面積(m2)	
	　	　	　	　	　	
敷地	敷地面積(m2)	配置図、平面図及び立面図を添付すること。	
	　		
設備の概要	　	
施設の運営方針	　	
入所定員(人)	　	
居室数(室)	　	
職員の配置の計画	　	
入居一時金、利用料その他の入所者の費用負担の額(円)	　	
事業開始に必要な資金の額及びその調達方法	　	
長期の収支計画	　	
　(添付書類)
　　1　設置しようとする者の登記事項証明書
　　2　建築基準法(昭和25年法律第201号)第6条第1項の確認を受けたことを証する書類
　　3　設置しようとする者の直近の事業年度の決算書
　　4　入居契約書及び設置者が入居を希望する者に対し交付して、施設において供与される便
宜の内容、費用負担の額その他の入居契約に関する重要な事項を説明することを目的とし
て作成した文書
　　5　老人福祉法第29条第9項に規定する保全措置を講じたことを証する書類
　　6　一時金の返還に関する老人福祉法第29条第10項に規定する契約の内容を証する書類
　備考　記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜この様式に準じた用紙を用いるか、又は別添とすること。