様式第39号(第19条関係)

年　　月　　日

　　(あて先)松江市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	(法人の場合にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

有料老人ホーム変更届

　下記のとおり老人福祉法第29条第1項の規定により届け出た事項を変更しましたので、同条第2項の規定により届け出ます。
記
施設	名称		
	所在地		
変更事項	変更前	変更後	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　備考
　　1　変更事項について、既届出時に添付した書類等があるときは、変更後の当該書類等(ただし、変更部分に限る。)を添付すること。
　　2　記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜この様式に準じた用紙を用いるか、又は別添とすること。