様式第40号(第19条関係)

年　　月　　日

　(あて先)松江市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	(法人の場合にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

有料老人ホーム事業廃止(休止)届

　下記のとおり有料老人ホームの事業を廃止(休止)しますので、老人福祉法第29条第3項の規定により届け出ます。

記

施設	名称	　	
	所在地	　	
廃止又は休止しようとする
年月日	　	
廃止又は休止の理由	　	
入所している者に対する措置	　	
休止の予定期間(休止の場合に限る。)	　	
　備考
　　1　不要な文字は、抹消すること。
　　2　記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜この様式に準じた用紙を用いるか、又は別添とすること。