様式第31号(第14条関係)
年　　月　　日　
　　(あて先)松江市長
社会福祉法人　　　　　　　　　　
理事長　　　　　　　　　　
養護老人ホーム設置認可申請書
　下記のとおり養護老人ホームを設置したいので、老人福祉法第15条第4項の規定により申請します。
記
施設	名称	　	
	所在地	　	
建物の規模及び構造	名称	構造	棟数	建物面積(m2)	延床面積(m2)	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
設備の概要	　	
施設の運営の方針	　	
職員の定数及び職務の内容	職員の職種	職務の内容	職員の定数	
	　	　	　	
	　	　	　	
	計	　	
施設の長その他主な職員の氏名	職名	氏名	職名	氏名	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
施設の長その他主な職員の経歴	　	
入所定員　(人)	　	
事業開始の予定年月日	　	
　(添付書類)
　　登記事項証明書
　備考　記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜この様式に準じた用紙を用いるか、又は別添とすること。