様式第3号(第8条関係)

年　　月　　日

　　(あて先)松江市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　
〔届出者〕　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人の場合にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	
電話番号　　　　　　　　　　　　　
〔連絡先〕　　　　　　　　　　　　　　　　　　

特別特定施設新築等変更届出書

　松江市ひとにやさしいまちづくり条例(平成20年松江市条例第36号)第17条の規定により、関係書類を添えて届け出ます。
特別特定施設の所在地	　	
特別特定施設の種類	1　建築物　　2　道路　3　公園
4　建築物以外の路外駐車場	
特別特定施設の名称	　	
主要用途	　	
変更の内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更に係る工事の予定年月日	着手	　　　年　月　日	完了	　　　年　月　日	
※特別特定施設届出の受付番号	　　第　　号
　　年　　月　　日	

注1　変更に係る部分の施設整備項目調書(様式第2号)及び別表第3に掲げる図書を添付してください。
　2　正本1部及び副本1部を提出してください。
　3　「特別特定施設の種類」欄は、該当するものを○で囲んでください。
　4　※印のある欄は、記入しないでください。