様式第4号(第9条関係)

年　　月　　日

　　(あて先)松江市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　
〔届出者〕　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人の場合にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	
電話番号　　　　　　　　　　　　　
〔連絡先〕　　　　　　　　　　　　　　　　　　

特別特定施設新築等完了届出書

　松江市ひとにやさしいまちづくり条例(平成20年松江市条例第36号)第20条第1項の規定により、関係書類を添えて届け出ます。
特別特定施設の所在地	　	
特別特定施設の種類	1　建築物　　2　道路　　3　公園
4　建築物以外の路外駐車場	
工事種別	1　新築又は新設　　2　増築又は増設
3　改築又は改修　　4　用途の変更
5　大規模の修繕　　6　大規模の模様替	
特別特定施設の概要	建築物	名称	　	主要用途	　	
		構造	　	階数	地上　階・地下　階	
		延べ面積	用途区分	新築等の部分	既存の部分	合計	
			　	m2	m2	m2	
			　	m2	m2	m2	
			　	m2	m2	m2	
			その他用途	m2	m2	m2	
			合計	m2	m2	m2	
		共同住宅	戸数・室数	戸・室	
		路外駐車場	用途面積	m2	駐車台数	台	
	道路	延長　　　　　　　　　m(うち歩道延長　　m)
幅員　　　　　　　　　m(うち歩道幅員　　m)	
	公園	名称	　	種類	　	面積	　	
	建築物以外の路外駐車場	名称	　	駐車台数　　　　　　　　　　台	
				用途面積　　　　　　　　　　m2	
工事完了年月日	着手	　　　年　月　日	完了	　　　年　月　日	
※特別特定施設届出の受付番号	第　　号　　　　年　　月　　日	
注1　変更に係る部分の施設整備項目調書(様式第2号)及び別表第3に掲げる図書を添付してください。
　2　正本1部及び副本1部を提出してください。
　3　「特別特定施設の種類」欄は、該当するものを○で囲んでください。
　4　※印のある欄は、記入しないでください。