様式第１号（第２条関係）
                             特定給食施設設置届
 
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　 
　　島根県知事　　　　　　　　　　　　　様
 
届出者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　
 
　　特定給食施設を設置したので、健康増進法第20条第１項の規定に基づき下記のとおり届け出ます。
 
記
　１　施設名称
 
所在地
 
　２　設置者氏名　　（法人にあってはその名称及び代表者の氏名）

　　　住所   　　　 （法人にあっては主たる事務所の所在地）

　３　施設の種類
 
　４　給食開始日（開始予定日）　　　　　　　
　　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日
 	
　５　給食数（１日につき）
 　　　　朝食　　　　食　　　昼食　　　　食　　　夕食　　　　食　　　　合計　　　　食
 
　６　管理栄養士及び栄養士の員数
 　　　　　管理栄養士　　　　　名　　　　　　栄　養　士　　　　　名
 
　７　運営方法　　　　　　直営　・　委託