様式第２号（第２条関係）
特定給食施設変更届

　年　　　月　　　日

　　島根県知事　　　　　　　　　　　　　様

届出者　住所
     　 氏名

　　特定給食施設の届出事項に変更を生じたので、健康増進法第20条第2項の規定により下記のとお　り届け出ます。

記
　施設の名称及び所在地

　変更事項（該当するものの番号を○で囲むこと。）
   １　施設名称・所在地
   ２　設置者氏名・住所
   ３　施設の種類
   ４　給食数　　　
   ５　管理栄養士及び栄養士の員数
   ６　委託の有無

　変更年月日　　　　　　
　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　日
　変更内容
変更前	変更後