様式第３号（第２条関係）
特定給食施設廃止（休止、再開）届
 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　

　　島根県知事　　　　　　　　　　　　　様
 
 届出者　住所
 　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　事業を廃止（ 休止、再開 ）したので、健康増進法第20条第2項の規定により下記のとおり届け　出ます。
 
記
 
　１　施設名称
 
　　　所在地
 
　２　設置者氏名（法人にあってはその名称及び代表者の氏名）

　　　住所   　 （法人にあっては主たる事務所の所在地）

　３　施設の種類

  　　　　休止
　４　　　廃止　　年月日　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
 　 　　　再開