第24号様式(第3条関係)

年　　月　　日　

　島根県知事　　　　　　　　　　様

病院(診療所)の名称及び所在地　　　

管理者氏名　　　　　　　　　　　　

診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素翌年使用予定届

翌年使用を予定する放射性同位元素	
放射性同位元素の種類	　	　	　	　	　	　	
放射性同位元素の形状	　	　	　	　	　	　	
年間使用予定数量(MBq)	　	　	　	　	　	　	

参考
　　医療法施行規則第28条第2項に基づく翌年において使用を予定する診療用放射性同位元素の届出

備考　1　インビトロ、インビボ用の用途別に記入のこと。
　　　2　毎年12月20日までに届け出ること。