様式第4号(第3条関係)

あん摩マッサージ指圧師(はり師、きゅう師)出張施術業務開始届

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

施術者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　専ら出張のみによって施術業務を開始したので、次のとおり届け出ます。
業務の種類	　	
開始した年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
施術に用いる器具、手指等の消毒設備の概要