様式第2号(第3条関係)
年　　月　　日

松江市・島根県共同設置松江保健所長　様
申請者　住所
氏名
法人にあっては、その主たる事務所
の所在地、名称及び代表者の氏名

営業許可証再交付申請書

　下記のとおり営業許可証の再交付を受けたいので、食品衛生法施行細則第3条第2項の規定により申請します。
記
1	営業所	所在地	　	
		名称、屋号又は商号	　	
2	営業の種類及び形態	　	
3	再交付の理由	　	
4	参考事項