様式第3号(第3条関係)

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

開設者又は管理者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)
検体検査用放射性同位元素備付届
　下記のとおり検体検査用放射性同位元素を使用したいので、臨床検査技師等に関する法律第20条の4第4項の規定により届け出ます。
記
1　衛生検査所の名称及び所在地	　	
2	放射性同位元素の種類	　	
関する事項
放射性同位元素に
定する検体検査用
　年間に使用を予	放射性同位元素の形状	　	
	年間使用予定数量	キュリー	
	1日最大使用予定数量	キュリー	
	最大貯蔵予定数量	キュリー	
３　管理者の資格	(1)　医師	年　　月　　日　　第　　　　　号	
	(2)　臨床検査技師	年　　月　　日　　第　　　　　号	
	(3)　衛生検査技師	年　　月　　日　　第　　　　　号	
	(4)　第1種放射線取扱主任者	年　　月　　日　　第　　　　　号	
	(5)　厚生大臣指定講習会修了者	年　　月　　日　　第　　　　　号	
	(6)　(5)の場合における第1種放射線取扱主任者免状を有する者の助力	有　・　無	
4　予定使用開始時期	　　　　　年　　月　　日	
　	1日最大使用予定数量	キュリー	
	最大使用予定時間	1日	時間	
		1週	時間	
　　５　使用室の構造設備の概要	主要構造部等の構造	耐火構造で造られたもの・不燃材料で造られたもの・その他(　　　　)	
	分の措置事項
汚染のおそれのある部	区分	天井	壁	床	出入口	開口部	
		突起物、くぼみ	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
		仕上材の目地等のすきま	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
		平滑加工した表面仕上	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
		耐浸透性	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
		耐腐食性	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
	最大被ばく放射線量(人の常時立ち入る場所)
(※)	ミリレム／週
(100ミリレム／週以下)	
	しゃへい壁等の外側における最大放射線量(※)	ミリレム／時	
	空気汚染防止措置(フード、グローブ、ボックス等)	　	
	汚染検査に必要な放射線測定器	(種類・名称)	
	汚染除去用器材	(名称)	
	汚染除去洗浄設備	　	
	更衣設備	　	
	出入口の状況	通常出入口　　　所・非常口　　　所	
	標識	有・無、標示場所(　　　　　)	
６　貯蔵施設の構	貯蔵方法	　　　貯蔵室・貯蔵箱	
	最大貯蔵予定数量	キュリー	
	貯蔵施設内の最大被ばく放射線量(人の常時立ち入る場所)(※)	ミリレム／週
(100ミリレム／週以下)	
	貯蔵施設のしゃへい壁等の外側における最大放射線量(※)	ミリレム／時	
	貯蔵室の構造	主要構造部等の構造	耐火構造・その他(　　　　　)	
		出入口の数	通常出入口　　　所・非常口　　　所	
		甲種防火戸	有　・　無	
		閉鎖設備	　　かぎ・その他(　　　　　)	
	貯蔵箱の構造	耐火構造・その他(　　　　　)	
造設備の概要	貯蔵箱の閉鎖設備	　　かぎ・その他(　　　　　)	
	貯蔵容器の構造	貯蔵時の放射線量	ミリレム／時	
		構造の気密性	有　・　無	
		液体のこぼれ防止措置	有　・　無	
		耐浸透性措置	有　・　無	
	貯蔵容器である旨の標識	有　・　無	
	貯蔵物の種類及び数量の表示	有　・　無	
	止措置
汚染拡大防	受皿	有　・　無	
		吸収材	有　・　無	
		その他	　	
	標識	有・無、標示場所(　　　　　)	
7	運搬容器の外側の放射線量	ミリレム(1メートルの距離)	
備の概要
運搬容器の構造設	運搬容器の構造の気密性	有　・　無	
	液体のこぼれ防止措置	有　・　無	
	耐浸透性措置	有　・　無	
	標識	有　・　無	
	運搬物の種類及び数量の表示	有　・　無	

そう

そう

８　　廃棄施設の	廃棄施設内の最大被ばく放射数量(人の常時立ち入る場所)	ミリレム／週
(100ミリレム／週以下)	
	排水設	排液中放射性同位元素の種類	　	
		排液中放射性同位元素の数量	キュリー	
		排水施設外側の放射線量	ミリレム／時	
		排液濃度調節能力
(排水口)	有　・　無
昭和56年厚生省告示第16号第一の四の2の(一)に定める濃度以下	
		漏水、浸透、腐食防止措置	有	措置の概要	・無(理由　　　　)	
		排水処理	貯留槽　　　　　希釈槽	
		排液採取設備	有　・　無	
		排液濃度測定設備	有　・　無	

そう

構造設備の概要	備	排液流出調節装置	有　・　無	
		排液処理槽上部開口部	ふた　・　周囲に柵・その他(　　　　　)	
		標識	有・無、標示場所(　　　　　)	
	排気設備	排気中に含まれる放射性同位元素の種類	　	
		排気中に含まれる放射性同位元素の数量	キュリー	
		排気濃度調節能力
(排気口)	有　・　無
昭和56年厚生省告示第16号第一の四の3の(一)に定める濃度以下	
		空気汚染濃度調節能力
(人が常時立ち入る場所)	有　・　無
昭和56年厚生省告示第16号第一の四の3の(二)に定める濃度以下	
		気体漏出、浸透、腐食防止措置の概要	　	
		事故発生時の汚染拡大防止措置の概要	　	
		標識	有・無、標示場所(　　　　　)	
　	保管廃棄設備	区画の状況	　	
		閉鎖設備	かぎ・その他(　　　　　)	
		保管廃棄容器	構造	耐火構造、気密性構造	
			液体のこぼれ防止措置	有　・　無	
			耐浸透性措置	有　・　無	
			保管廃棄容器である旨の標識	有　・　無	
		標識	有・無、標示場所(　　　　　)	
９　管理に関する措	管理区域	管理区域を設ける場所	　	
		境界における放射線量(※)	ミリレム／週	
		立入制限措置の概要	　	
		排気中の放射性同位元素の濃度(許容濃度の3/4／1週間)(※)	超えない・超える	
		排液中の放射性同位元素の濃度(許容濃度の3/4／1週間)(※)	超えない・超える	
		標識	有・無、標示場所(　　　　　)	
置の概要	その他	注意事項の掲示	有　・　無	
		敷地内居住区域及び境界の放射線量(10ミリレム／1週間)	ミリレム／週	
		検査従事者等の被ばく線量	ミリレム／4半年
昭和56年厚生省告示第16号第三の六に定める被ばく線量以下	
		放射性同位元素に関する帳簿	有　・　無	
　(注)　1　隣室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した検体検査用放射性同位元素使用施設(使用室、貯蔵室及び廃棄物保管室)の平面図及び側面図を添付すること。
　　　　2　使用室及び貯蔵室の平面図及び側面図は、各室ごとに、線源の位置並びに線源から天井、床及び周囲のしゃへい壁部外側までの距離(メートル)並びに防護物の材料、厚さ及び表面の仕上材料を記入すること。
　　　　3　排水及び排気の系統を示す廃棄施設図を添付すること。
　　　　4　管理区域を設けた場合は、その区域、標識等の位置を使用施設図中に朱線で記入すること。
　　　　5　(※)の各放射線量は、それぞれその算出根拠を明らかにすること。