様式第4号(第3条関係)

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

管理者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)

検体検査用放射性同位元素翌年使用予定届
　　　　　年に使用を予定する検体検査用放射性同位元素を臨床検査技師等に関する法律第20条の4第4項の規定により届け出ます。

記
1　衛生検査所の名称及び所在地	　	
2	種類	　	
位元素
定放射性同
翌年使用予	形状	　	
	数量	キュリー