様式第5号(第3条関係)

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

管理者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)

検体検査用放射性同位元素届出事項変更届

　下記のとおり検体検査用放射性同位元素使用に関する届出事項を変更するので、臨床検査技師等に関する法律第20条の4第4項の規定により届け出ます。
記
1　衛生検査所の名称及び所在地	　	
2　従来の届出事項	　	
3　変更した事項	　	
4　変更年月日