様式第6号(第3条関係)

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

管理者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)

検体検査用放射性同位元素備付廃止届
　下記のとおり検体検査用放射性同位元素の備付けを廃止したので、臨床検査技師等に関する法律第20条の4第4項の規定により届け出ます。
記
1　衛生検査所の名称及び所在地	　	
2	種類	　	　	　	
同位元素
検査用放射性
廃止した検体	形状	　	　	　	
	廃止時における放射線源の数量	　	　	　	
3　廃止した理由	　	
4　廃止年月日	　	
5　廃止後の処分方法	　	
6	廃止後の使用室、貯蔵施設及び廃棄施設の用途