様式第7号(第3条関係)

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

管理者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)

検体検査用放射性同位元素備付廃止後の措置届
　　　　　年　　月　　日付けをもって廃止の届出をした放射性同位元素について、臨床検査技師等に関する法律第20条の4第4項の規定により廃止後の措置について届け出ます。
記
1	衛生検査所の名称及び所在地	　	
2	放射性同位元素による汚染除去の概要	　	
3	放射性同位元素によって汚染された物の譲渡又は廃棄の概要