様式第8号(第3条の2関係)

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

開設者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)

登録証明書返納書

　登録証明書を発見した
　登録を取り消された
　業務を廃止した	ので衛生検査所登録証明書を返納します。	

　1　登録番号　　第　　　　　号

　2　登録年月日　　　　　　年　　月　　日

　3　上記事由の発生した日
　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

　注　不要な文字は、消すこと。