第２号様式(第３条関係)

年　　月　　日

　　　　　　　　　保健所長　様
　　(島根県食肉衛生検査所長)

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　
	法人にあっては、その主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

営業許可証再交付申請書

　下記のとおり営業許可証の再交付を受けたいので、食品衛生法施行細則第３条第２項の規定により申請します。

記

１	営業施設	所　在　地	　	
		名称、屋号又は商号	　	
２	営業の種類及び形態	　	
３	再交付の理由	　	
４	参考事項