様式第4号(第5条関係)

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様
	
開設者住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
開設者氏名	法人にあっては、代表者職氏名	印	

歯科技工所開設届

1　名称
2　開設の場所　　　　　　　　　　　　　　電話
3　開設年月日
4　管理者の住所及び氏名
5　業務に従事する者の氏名
6　建物の構造概要
7　歯科技工室の構造概要
　(1)　室面積
　(2)　採光及び照明の状況
　(3)　給水設備
　(4)　防火設備
　(5)　薬品、材料等の保管方法
　(6)　材料、廃品等の処理方法
　(7)　その他の必要な事項	
　備考
　　1　管理者の免許証の写し及び履歴書を添えること。
　　2　開設者が法人の場合は、定款又は寄附行為を添えること。
　　3　建物の平面図を添えること(歯科技工室については、機械、器具等の配置を記入すること。)。
　　4　敷地の平面図及び付近の見取図を添えること。