様式第5号(第5条関係)

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様	
開設者住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
開設者氏名	法人にあっては、代表者氏名	印	

歯科技工所開設届出事項変更届

1　変更した事項

2　変更事項の内容

　(1)　変更前

　(2)　変更後

3　変更した理由及び年月日

備考

1　開設届出事項のうち建物の構造及び用途を変更した場合は、その平面図を添えること。

2　管理者を変更した場合は、免許証の写し及び履歴書を添えること。