様式第6号(第6条関係)

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様	
開設者住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
開設者氏名	法人にあっては、代表者職氏名	印	

歯科技工所休止(廃止、再開)届

1　名称

2　所在地

3　開設届出年月日

4　休止(廃止、再開)の理由

5　休止(廃止、再開)の年月日

6　休止の予定期間