様式第7号(第7条関係)

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様	
住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあっては、代表者職氏名	印	

法定外広告事項許可申請書

1　歯科技工所の名称及び所在地

2　広告しようとする事項

3　広告の方法

4　許可を受けようとする具体的理由

5　その他参考事項

　　　　　(参考書類別添のとおり)