様式第5号(第12条関係)
補助事業等実績報告書
年　月　日　
　　（あて先）松江市長

補助事業者	住所	
	氏名又は団体名及び代表者氏名	　	

　　松江市補助金等交付規則第12条第1項の規定により、下記のとおり報告します。
記
指令年月日	年　　月　　日	指令番号	指令　第　　　号	
補助年度	年度	補助金等の名称	松江市児童遊園地整備事業費補助金	
補助事業等の名称	　	
補助事業等の施行場所	　	
着手年月日	年　　月　　日	完了年月日	年　　月　　日	
補助事業等の経費精算額
(補助対象経費)	円　	
補助金等の交付決定額	円　	
補助金等の受領額	円　	
補助事業等の経過及び内容	　	
添付書類
1　収支決算書
2　完成写真
3　請求書、領収書の写し	※報告事項審査結果(担当課)	

　(注)　※印の欄は記入しないこと。