自己負担上限額管理票

指定小児慢性特定疾病医療機関の方へ

患者が複数の医療機関等を受診した場合でも、自己負担上限額を超えた金額を徴収しないよう、受給者証とあわせて「自己負担上限額管理票」を交付しています。

2022年4月以降に新しく発行した管理票については、「徴収印」欄がなくなっています。

「徴収印」欄のない管理票については、徴収印の押印は必要ありません。

管理票の記載方法が一部変更になります。（2020年3月更新）

なお、子ども医療費受給資格証または福祉医療費医療証をお持ちの方の場合は、実際の窓口での負担額は、より負担の低い金額が適用されますが、自己負担上限額管理票へは、子ども医療または福祉医療を適用する前の金額（小児慢性特定疾病医療受給者証のみを適用した自己負担額）を記載してください。

（例）
医療費総額	10,000円	30,000円
公費1	小児慢性特定疾病 2割上限5,000円	小児慢性特定疾病 2割上限5,000円
公費2	子ども医療費自己負担なし	福祉医療費 1割上限6,000円
負担割合	保険者負担：7,000円小児慢性：1,000円子ども医療：2,000円患者負担：なし	保険者負担：21,000円小児慢性：4,000円福祉医療：2,000円患者負担：3,000円
自己負担上限額管理票の記載	医療費総額：10,000円自己負担：2,000円（子ども医療を適用しない場合の負担額）	医療費総額：30,000円自己負担：5,000円（福祉医療を適用しない場合の負担額）

子育て給付課給付係（松江市役所11番窓口）
電話：0852-55-5326

こども子育て部子育て給付課
電話:0852-55-5326（給付係）
電話:0852-55-5335（ひとり親支援係）
ファックス：0852-55-5537
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