各申請書様式

療養費支給申請書(PDFファイル:92.8KB)
医療機関等へ保険証を提示できず全額負担した場合、治療用補装具を作成した場合など
高額療養費支給申請書(PDFファイル:115.5KB)
医療機関の窓口で自己負担限度額を超える金額を支払ったときに、その超えた額の給付を受ける場合
限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDFファイル:108.7KB)
入院など医療機関での支払金額が自己負担限度額を超える見込みのときに、あらかじめ限度額適用認定証の交付を受ける場合
出産育児一時金支給申請書(PDFファイル:101.3KB)
出産育児一時金の給付を受ける場合
葬祭費支給申請書(PDFファイル:95.7KB)
国保加入者が亡くなったときに、葬儀執行者が給付を受ける場合
委任状(PDFファイル:51.8KB)
申請手続きは、世帯主が行うこととなっていますが、世帯主が窓口に来ることができないときは委任状をあらかじめ準備してください。
委任状の内容を満たしていれば、この書式によらなくても結構です。

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部保険年金課
電話：0852-55-5265（給付管理係）
電話： 0852-55-5263（国保・年金係）
電話：0852-55-5267（収納係）
電話： 0852-55-5325（高齢者医療係）
ファックス：0852-55-5559
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