保護者が同伴できない場合(委任状)

お子さんの予防接種には、保護者（父、母、後見人）の方の同伴が必要です。

R6年4月から、やむを得ず保護者以外の方（代理人）が同伴者となる場合は、「委任状」の提出が必要となります。

（例）父母（保護者）が接種日当日に仕事等で同伴できず、代わりに祖父母等が同伴する場合、「委任状」が必要です。

委任状が必要な場合は、下記からダウンロードしてご使用ください（予診票の裏面に委任状が印刷されているものもあります）。
保護者が委任状を記載できない特別な事情にある場合は、事前に健康推進課へご相談ください（電話0852-60-8173）

委任状 (PDFファイル: 65.5KB)

委任状が必要な場合

「委任状」は、予防接種の当日までに、保護者本人および代理人がそれぞれ記入し、接種日当日に代理人が医療機関へ提出してください。
医師の診察・説明を受けた後、接種に同意する場合は、予診票の保護者自署欄（同意欄）に、代理人が署名をします。

0歳から中学生までの方が定期予防接種を受ける場合

保護者（予防接種法において、親権を行う者または後見人のことです）の同伴が必要です。
保護者以外の方（代理人）が同伴者となる場合には、「委任状」が必要です。

高校生（相当）の方が定期予防接種を受ける場合

保護者の同伴や委任状は必須ではありません。

注意

保護者が同伴しない場合は、事前に予診票の保護者自署欄に保護者の署名が必要となります。
高校3年生相当の方は、18歳となっていても、保護者自署欄に保護者の署名が必要となります。

18歳（大学生相当）以上の方が定期予防接種を受ける場合

保護者の同伴や委任状がなくても、接種を受ける本人が予診票の保護者欄に署名をすることで接種できます。

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部健康推進課
郵便番号：690-0045 松江市乃白町32番地2 保健福祉総合センター内
電話：0852-60-8162(保健総務係）
電話：0852-60-8174(保健企画係）
電話：0852-60-8154(地域保健グループ橋北）
電話：0852-60-8156(地域保健グループ橋南）
電話：0852-60-8173(予防接種室）
ファックス：0852-60-8160
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