高額療養費
同じ月（1日から末日まで）にかかった医療費の一部負担金の額が一定の金額を超えた場合、申請するとその超えた金額が高額療養費として支給されます（食事代・病衣代・個室代などの自費部分は対象外です）。
高額療養費に該当する世帯には、診療月の約3か月後に申請手続きのご案内をしています。
診療日の翌月1日から2年（自己負担分を診療月の翌月以降に支払ったときは、支払った日の翌日から数えて2年）を過ぎると時効となり、支給できませんのでご注意ください。
高額療養費の計算方法
70歳未満の人の高額療養費
- 人ごとに計算します。
- 暦月ごとに計算します（月をまたがったものは、月ごとに計算します）。
- 医療機関ごとで計算します（同じ医療機関でも医科と歯科はそれぞれに計算します）。
(注意)松江生協病院とふれあい診療所は併設されていますが、別医療機関となりますので、それぞれに計算します。 - 同じ医療機関でも、入院と外来は別に計算します。
- 院外処方で薬局に支払った金額は、処方箋を作成した医療機関の一部負担金に加えます。
- 1から5により計算し、同一世帯に21,000円以上の一部負担金が複数ある場合、その金額を合計します。
- 1から6に従って計算した結果、医療機関に支払った医療費の一部負担金が「表1」の金額を超えるとき、その超えた金額を高額医療費として支給します。
| 所得区分 | 基礎控除後総所得金額 | 通常の限度額 （過去12か月で3回目まで） |
多数該当の限度額 （過去12か月で4回目以降） |
|---|---|---|---|
| ア | 901万円超 | 252,600円+（総医療費−842,000円）×1％ | 140,100円 |
| イ | 600万円超から901万円以下 | 167,400円＋（総医療費−558,000円）×1％ | 93,000円 |
| ウ | 210万円超から600万円以下 | 80,100円+（総医療費−267,000円）×1％ | 44,400円 |
| エ | 210万円以下 | 57,600円 | 44,400円 |
| オ | 市民税非課税世帯 （同一世帯の世帯主とすべての国保加入者が市民税非課税の人） |
35,400円 | 24,600円 |
世帯の医療費を合算して限度額を超えたとき
同一世帯で、医療機関ごと（医科、歯科、外来、入院は別計算）の自己負担額が21,000円以上のものを合算して、自己負担限度額を超えた場合は、高額療養費に該当します。
70歳から74歳の人の高額療養費（高齢受給者証をお持ちの人）
同じ月に医療機関に支払った全ての医療費の一部負担金が対象となります。
- 外来のみの場合
外来で支払った一部負担金（個人ごと）をすべて合計し「表2」の（1）の金額を超えたとき、高額療養費の対象となります。 - 入院のみ、または外来と入院がある場合
同一世帯の70歳以上（高齢受給者）の人の入院と外来の一部負担金を全て合計し、「表2」の（2）の金額を超えたとき、高額療養費の対象となります。
| 負担割合 | 所得区分 | (1)外来（個人ごと） | (2)外来+入院（世帯ごと） | |
|---|---|---|---|---|
|
3割 (注1) |
現役並み3 （課税所得690万円以上） |
252,600円+（総医療費-842,000円）×1％ ＜140,100円＞ |
252,600円+（総医療費-842,000円）×1％ ＜140,100円＞ |
|
| 現役並み2 （課税所得380万円以上） |
167,400円+（総医療費-558,000円）×1％ ＜93,000円＞ |
167,400円+（総医療費-558,000円）×1％ ＜93,000円＞ |
||
| 現役並み1 （課税所得145万円以上） |
80,100円+（総医療費-267,000円）×1％ ＜44,400円＞ |
80,100円+（総医療費-267,000円）×1％ ＜44,400円＞ |
||
| 2割 | 一般 （課税所得145万円未満） |
18,000円 （年間14.4万円上限） |
57,600円 ＜44,400円＞ |
|
| 市民税非課税：区分2（注2） | 8,000円 | 24,600円 | ||
| 市民税非課税 （所得が一定以下）：区分1（注3） |
8,000円 | 15,000円 | ||
- ＜ ＞は多数回該当（過去12か月で4回以上該当の場合）
- 月の途中で75歳になって後期高齢者医療制度に加入した月の診療に限り、本人の自己負担限度額が半額になります。
（注1）同一世帯の70歳～74歳の国保加入者のうち、1人でも課税所得が145万円以上の人がいる場合。ただし、その該当者の収入合計が一定額未満(1人の場合：383万円未満、2人以上の場合：520万未満）である場合は、申請により2割負担「一般」の区分となります。ただし、松江市で収入金額を確認できる場合は申請不要です。
また、昭和20年1月2日以降生まれで70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる世帯のうち、70歳以上75歳未満の国保被保険者「基礎控除後の総所得金額等」の合計額が210万円以下の場合も「一般」の区分を同様になります。この場合は申請不要です。
(注2）同一世帯の世帯主及び国保加入者が市民税非課税の世帯
(注3）同一世帯の世帯主及び国保加入者が市民税非課税で所得税が0円になる世帯(年金収入の場合は80万円以下）
70歳から74歳の人と70歳未満の人で合算する場合
70歳未満の人の一部負担金（ただし、21,000円以上のものに限る）と70歳以上の人（高齢受給者）のすべての一部負担金を合計して表1の限度額を超えたとき、高額療養費を支給します。
高額療養費の申請
マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
（注意）以下の場合は引き続き認定証の提示が必要となります
・オンライン資格確認システムが導入されていない医療機関等にかかる場合
・住民税非課税世帯の人で過去12か月に90日を超える入院により、食事療養費が減額の対象になる場合
・国民健康保険料の滞納がある場合
高額療養費の償還を受けるには
高額療養費に該当される世帯は、診療月の約3か月後に申請手続きのご案内をしています。必要事項を記入後、郵便で送付または保険年金課給付管理係又は各支所市民生活課の窓口で申請してください。
なお、高額療養費は診療日の翌月の1日から2年（自己負担分を診療月の翌月以降に支払ったときは、支払った日の翌日から数えて2年）を過ぎると時効となり、支給ができませんのでご注意ください。
窓口での負担を自己負担限度額までにするには（限度額適用認定証）
70歳未満の人の場合
「限度額適用認定証」を医療機関に提示すると、窓口での一部負担金の支払いが、病院ごと（入院・外来は別）に自己負担限度額までとなります。自己負担限度額は所得区分「表1」によって異なります。必要な人は、あらかじめ「限度額適用認定証」の交付を申請してください。
また、市民税非課税世帯については入院時の食費が減額された額での支払いで済む制度があります。「標準負担額減額認定証」については下記リンクをご覧ください。
70歳から74歳の人の場合
70歳から74歳の人で、所得区分が「現役並み3」または「一般」の人は、保険証兼高齢受給者証の提示のみで限度額までしか請求されません。「限度額適用認定・標準負担額減額認定証」の作成は不要です。
ただし、市民税非課税世帯の人は、「限度額適用認定・標準負担額減額認定証」の交付を受け、窓口に提示することにより「表2」のとおりとなります。
申請に必要なもの
- 保険証
- 世帯主及び認定を受ける人の個人番号(マイナンバー)がわかるもの
- 世帯主の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など）
高額療養費の委任払いをするには
保険適用の医療費（一部負担金）の支払いが困難な人のために、国民健康保険が自己負担限度額を超えた金額を医療機関に支払う国民健康保険高額療養費委任払制度があります。
この制度を利用していただくことにより窓口での医療費の支払いが自己負担限度額（上記「表1」または「表2」）までとなります。
高額療養費委任払制度は、申請要件がありますので詳しくは、保険年金課給付管理係（7番窓口）までお問い合わせください。
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉部 保険年金課
電話：0852-55-5265（給付管理係）
電話： 0852-55-5263（国保・年金係）
電話：0852-55-5267（収納係）
電話： 0852-55-5325（高齢者医療係）
ファックス：0852-55-5559
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更新日：2024年03月06日