高額療養費

同じ月（1日から末日まで）にかかった医療費の一部負担金の額が一定の金額を超えた場合、申請するとその超えた金額が高額療養費として支給されます（食事代・病衣代・個室代などの自費部分は対象外です）。

高額療養費に該当する世帯には、診療月の約3か月後に申請手続きのご案内をしています。

診療日の翌月1日から2年（自己負担分を診療月の翌月以降に支払ったときは、支払った日の翌日から数えて2年）を過ぎると時効となり、支給できませんのでご注意ください。

1. 人ごとに計算します。
2. 暦月ごとに計算します（月をまたがったものは、月ごとに計算します）。
3. 医療機関ごとで計算します（同じ医療機関でも医科と歯科はそれぞれに計算します）。
   (注意)松江生協病院とふれあい診療所は併設されていますが、別医療機関となりますので、それぞれに計算します。
4. 同じ医療機関でも、入院と外来は別に計算します。
5. 院外処方で薬局に支払った金額は、処方箋を作成した医療機関の一部負担金に加えます。
6. 1から5により計算し、同一世帯に21,000円以上の一部負担金が複数ある場合、その金額を合計します。
7. 1から6に従って計算した結果、医療機関に支払った医療費の一部負担金が「表1」の金額を超えるとき、その超えた金額を高額療養費として支給します。

（注1）基礎控除後総所得金額が86万円未満の区分と確認できた方は年間41万円を適用します。

（注2）同一世帯の世帯主とすべての国保加入者が市民税非課税の方

• ＜ ＞は多数回該当（過去12か月で4回以上該当の場合）

同一世帯で、医療機関ごと（医科、歯科、外来、入院は別計算）の自己負担額が21,000円以上のものを合算して、自己負担限度額を超えた場合は、高額療養費に該当します。

同じ月に医療機関に支払った全ての医療費の一部負担金が対象となります。

1. 外来のみの場合
   外来で支払った一部負担金（個人ごと）をすべて合計し「表2」の（1）の金額を超えたとき、高額療養費の対象となります。
2. 入院のみ、または外来と入院がある場合
   同一世帯の70歳以上（高齢受給者）の方の入院と外来の一部負担金を全て合計し、「表2」の（2）の金額を超えたとき、高額療養費の対象となります。

 （注1）課税所得が28万円未満の区分と確認できた方は年間41万円を適用します。

• ＜ ＞は多数回該当（過去12か月で4回以上該当の場合）
• 月の途中で75歳になって後期高齢者医療制度に加入した月の診療に限り、本人の自己負担限度額が半額になります。

（注2）同一世帯の70歳から74歳の国保加入者のうち、1人でも課税所得が145万円以上の方がいる場合。ただし、その該当者の収入合計が一定額未満(1人の場合：383万円未満、2人以上の場合：520万円未満）である場合は、申請により2割負担「一般」の区分となります。ただし、収入金額を松江市に申告済みの場合は申請不要です。

また、70歳から74歳の国保被保険者がいる世帯のうち、70歳から74歳の国保被保険者「基礎控除後の総所得金額等」の合計額が210万円以下の場合も「一般」の区分と同様になります。この場合は申請不要です。

（注3）同一世帯の世帯主及び国保加入者が市民税非課税の世帯

（注4）同一世帯の世帯主及び国保加入者が市民税非課税で所得が0円になる世帯（年金収入の場合は806,700円以下(令和8年8月以降は826,500円以下））

令和8年8月の制度改正に伴い、新たに「年間上限」が導入されました。これにより、以下のいずれかに該当する方は、松江市から還付を受ける場合があります（年間は8月から翌年の7月までをさします）。

• これまで「多数回該当」に該当しなかった方
• 見直しにより「多数回該当」の対象から外れる方
• 現在、毎月高額療養費を利用している方
• 極めて高額な医療を受けた方

70歳未満の方の一部負担金（ただし、21,000円以上のものに限る）と70歳から74歳の方（高齢受給者）のすべての一部負担金を合計して「表1」の限度額を超えたとき、高額療養費を支給します。

高額療養費に該当した世帯は、診療月の約3か月後に申請手続きのご案内をしています。必要事項を記入後、郵便で送付または保険年金課給付管理係又は各支所市民生活課の窓口で申請してください。

なお、高額療養費は診療日の翌月の1日から2年（自己負担分を診療月の翌月以降に支払ったときは、支払った日の翌日から数えて2年）を過ぎると時効となり、支給ができませんのでご注意ください。

窓口での負担を自己負担限度額までにするには、「マイナ保険証」または「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関等へ提示する必要があります。

マイナ保険証を利用すれば、認定証の申請手続きは不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

（注意）以下の場合は認定証の提示が必要となります。

• オンライン資格確認システムが導入されていない医療機関等にかかる場合
• 住民税非課税世帯の方で過去12か月に90日を超える入院により、食事療養費が減額の対象になる場合
• 国民健康保険料の滞納がある場合

マイナ保険証または認定証を医療機関に提示すると、窓口での一部負担金の支払いが、病院ごと（入院・外来は別）に自己負担限度額までとなります。自己負担限度額は所得区分「表1」によって異なります。

所得区分が「現役並み3」または「一般」の方は、マイナ保険証または資格確認書の提示のみで自己負担限度額までの支払いとなります。認定証の作成は不要です。

上記以外の所得区分の方は、マイナ保険証または認定証を提示することにより「表2」のとおりとなります。

70歳未満の方で市民税非課税世帯（区分オ）、70歳から74歳の方で市民税非課税（区分2）に該当する方は、「標準負担額減額認定証」を提示することで入院時の食費が減額された額での支払いで済む制度があります。「標準負担額減額認定証」については下記リンクをご覧ください。

• 世帯主及び認定を受ける方の個人番号(マイナンバー)がわかるもの
• 世帯主の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など）

「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の有効期限は7月31日までです（69歳または74歳の方は誕生日によって有効期限が異なります）。

新たな有効期間の認定証の交付を希望する場合は、原則申請が必要です。

ただし、有効期間内の認定証をお持ちの方で、以下の1～3を全て満たす方は更新手続き不要で新たな有効期間の認定証を7月下旬に送付します。

1. 住民税非課税世帯である
2. 長期入院による食事療養費減額申請を行っている
3. 通算して90日を超えて入院している

なお、有効期間内の認定証をお持ちの方で、新たに70歳に到達する方は、手続き不要で新たな有効期間の認定証を送付します。

新たに75歳に到達する方については保険年金課高齢者医療係までお問い合わせください。

保険適用の医療費（一部負担金）の支払いが困難な方のために、自己負担限度額を超えた金額を国民健康保険から医療機関に支払う国民健康保険高額療養費委任払制度があります。

この制度を利用していただくことにより窓口での医療費の支払いが自己負担限度額（上記「表1」または「表2」）までとなります。

高額療養費委任払制度は、申請要件がありますので詳しくは、保険年金課給付管理係までお問い合わせください。