指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）【医療機関向け】
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定申請・届出の手続について
病院、診療所、薬局及び訪問看護事業所等が、障害者総合支援法に基づく自立支援医療を行う場合、あらかじめ県または市に指定自立支援医療機関の申請を行い、指定を受ける必要があります。また、指定の効力は、6年ごとにその更新を受けなければ、有効期限の経過によってその効力を失うことになります。
島根県内に所在地を有する医療機関の精神通院医療及び島根県内の松江市以外の所在地を有する医療機関の育成医療・更生医療の指定申請等の提出先は、島根県障がい福祉課（問い合わせ先:0852-22-6321）となります。
申請方法
申請は郵送または電子メールにて提出ください。
＜提出先＞
690-8540
島根県松江市末次町86
松江市役所障がい者福祉課障がい者福祉係
Eメール:s-fukushi@city.matsue.lg.jp
＜申請書類＞
申請書類は下記よりダウンロードしてください。
指定申請について
指定年月日は原則として、指定の決定した日の属する月の翌月の1日から6年間となります。
病院又は診療所の育成医療・更生医療の指定申請書は指定を受けたい月の前月の10日まで、その他の指定申請書は前月の20日までに提出をお願いします。
指定自立支援医療機関指定申請書（病院又は診療所） (Wordファイル: 30.5KB)
指定自立支援医療機関指定申請書（病院又は診療所） 別紙4～10 (Wordファイル: 23.9KB)
指定自立支援医療機関指定申請書（薬局） (Wordファイル: 21.5KB)
指定自立支援医療機関指定申請書（指定訪問看護事業者等） (Wordファイル: 21.5KB)
指定の更新について
指定自立支援医療機関の指定期間は、6年間です。
指定期間経過後も引続き指定を受ける場合は、指定の更新を受ける必要があります。
指定の更新を希望する指定自立支援医療機関は、下記更新申請書に自己点検表を添付の上、更新申請を行ってください。
なお、更新申請書の受付期間は、指定期限が近づいた指定自立支援医療機関あてに、改めてお知らせします。概ね指定期限の2か月前から1か月前を予定しています。
＜更新申請書様式＞
指定自立支援医療機関指定更新申請書（病院又は診療所） (Wordファイル: 19.3KB)
指定自立支援医療機関指定更新申請書（薬局） (Wordファイル: 18.9KB)
指定自立支援医療機関指定更新申請書（指定訪問看護事業者等） (Wordファイル: 19.8KB)
＜自己点検表＞
指定自立支援医療機関に係る自己点検表（病院又は診療所） (Excelファイル: 26.4KB)
指定自立支援医療機関に係る自己点検表（薬局） (Excelファイル: 16.2KB)
指定自立支援医療機関に係る自己点検表（指定訪問看護事業者等） (Excelファイル: 23.0KB)
変更の申請について
次の事項に変更のあった場合は、下記様式により、申請をお願いします。
下記のうち、5．病院又は診療所の主として担当する医師又は歯科医師（育成医療・更生医療）に変更のある場合は、変更前に必ず電話連絡の上、変更届を提出してください。医師等の変更には別途審査があり時間を要するため、希望される変更日とならない場合があります。また、担当する医療の内容によっては「別紙4～10」が必要な場合がありますので、ページ上部「指定申請について」にある様式をご使用ください。
なお、開設者変更や移転等により医療機関番号が変更となる場合は、廃止届及び指定申請書を提出いただくこととしています。
廃止日と指定日に空白期間の発生しないように十分に注意してください。
＜病院又は診療所＞
- 病院又は診療所の名称及び所在地
- 開設者の住所及び氏名又は名称
- 保険医療機関である旨
- 標ぼうしている診療科名（担当する自立支援医療の種類に関係があるものに限る。）
- 指定自立支援医療を主として担当する医師又は歯科医師の氏名及び経歴（育成医療・更生医療は必ず変更前に手続が必要。）
- 指定自立支援医療（育成医療又は更生医療に限る。）を行うために必要な体制及び設備の概要
- 診療所（育成医療又は更生医療を行うものに限る。）にあっては、自立支援医療を行うための入院設備の定員
指定自立支援医療機関変更届（病院又は診療所） (Wordファイル: 21.4KB)
主として担当する医師（育成医療・更生医療）の変更の場合(別紙1) (Wordファイル: 17.4KB)
主として担当する医師（育成医療・更生医療）の変更の場合(別紙3) (Wordファイル: 21.5KB)
体制及び設備の概要（育成医療・更生医療）の変更の場合 (Wordファイル: 15.6KB)
＜薬局＞
- 薬局の名称及び所在地
- 開設者の住所及び氏名又は名称
- 保険薬局である旨
- 調剤のために必要な設備及び施設の概要
- 主たる薬剤師の変更
指定自立支援医療機関変更届（薬局） (Wordファイル: 20.9KB)
設備及び施設の概要の変更の場合 (Wordファイル: 15.7KB)
＜指定訪問看護事業者等＞
- 指定訪問看護事業者等の名称及び主たる事務所の所在地
- 訪問看護ステーション等の名称及び所在地
- 指定訪問看護事業者等である旨
- 指定訪問看護若しくは指定老人訪問看護又は訪問看護に係る指定居宅サービス若しくは指定介護予防サービスに従事する職員の定数
指定自立支援医療機関変更届（指定訪問看護事業者等） (Wordファイル: 20.6KB)
職員の定数の変更の場合 (Wordファイル: 15.5KB)
休止・廃止などの届出について
次の場合は、下記様式により、申請をお願いします。
- 当該医療機関の業務を休止したとき
- 当該医療機関の業務を廃止したとき
- 当該医療機関の業務を再開したとき
指定自立支援医療機関廃止（休止・再開）届（病院又は診療所） (Wordファイル: 14.0KB)
指定自立支援医療機関廃止（休止・再開）届（薬局） (Wordファイル: 14.0KB)
指定自立支援医療機関廃止（休止・再開）届（指定訪問看護事業者等） (Wordファイル: 14.4KB)
指定の辞退について
指定自立支援医療機関の指定を辞退する場合は、1か月前までに申請をお願いします。
指定自立支援医療機関指定辞退申出書（病院又は診療所） (Wordファイル: 14.3KB)
指定自立支援医療機関指定辞退申出書（薬局） (Wordファイル: 15.1KB)
指定自立支援医療機関指定辞退申出書（指定訪問看護事業者等） (Wordファイル: 15.5KB)
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉部 障がい者福祉課
【相談支援】
電話：0852-55-5304（障がい者政策係）
【障がい者手帳（身体・療育・精神）、交通機関等割引・自立支援医療・障がい者手当等・補装具】
電話：0852-55-5945（障がい者福祉係）
【障がい者福祉サービス】
電話：0852-55-5054（給付係）
【事業所指定に関すること】
電話：0852-55-5946（事業所指定係）
ファックス：0852-55-5309
お問い合わせフォーム
更新日：2024年11月20日