既存配置販売業許可申請について

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他の都道府県で取得している既存配置販売業許可証の原本

（内容確認後、返戻します。）

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申請者（法人にあっては、その業務を行なう役員及び営利を目的としない法人の職員であって当該法人の行う医薬品販売業の業務につき当該配置販売区域の全般にわたり業務を監督する地位にある者）が、適格者であることを証する書類

1. 旧制大学、旧専門学校又は大学において薬学に関する専門の課程を修了した者
   卒業証明書
2. 旧中等学校令に基づく中等学校若しくは学校教育法に基づく高等学校又はこれと同等以上の学校において薬学に関する専門の課程を修了した後、3年以上配置販売業の実務に従事した者
   卒業証明書及び本県以外の区域で実務に従事した者にあってはその区域を含む都道府県による実務従事証明書
3. 5年以上配置販売業の実務に従事した者であって、知事が適当と認めた者
   本県で実務に従事した者にあっては、特に書類不要
   本県以外の区域で実務に従事した者にあってはその区域を含む都道府県による実務従事証明書

4

申請者の診断書又は疎明書（有効期限3ヶ月）（様式(Wordファイル:51.5KB)）
（申請者が個人の場合は診断書。法人の場合は申請書等に申請者として記載した代表者については診断書が必要。それ以外の業務を行う役員については、診断書に代えて疎明書でも可。）
なお、代表権を有する者は全て業務を行う役員に該当すること。

5

区域管理者又は区域管理者以外に薬事に関する実務に従事する薬剤師の薬剤師免許証（原本をご用意ください。）

（区域管理者が薬剤師であるか又は区域管理者以外に薬事に関する実務に従事する薬剤師がいる場合に限る。）

（内容確認後、返戻します。）

6

雇用契約書の写しその他申請者の区域管理者に対する使用関係を証する書類（雇用証書）（様式(Wordファイル:67.5KB)）（記載例(PDFファイル:85.2KB)）
（申請者が自ら区域を実地に管理し、区域管理者を指定しないときは、添付を要しない）

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雇用契約書の写しその他申請者の、区域管理者以外に薬事に関する実務に従事する薬剤師に対する使用関係を証する書類（雇用証書）（様式(Wordファイル:67.5KB)）（記載例(PDFファイル:85.2KB)）

8

登記事項証明書（申請者が法人の場合のみ）

島根県内で証明書の交付を受けられる場所はこちら（松江地方法務局のページへリンク）

9

業務を行う役員の範囲を示す書類（組織規定図または業務分掌表）（作成例(PDFファイル:33.5KB)）
（代表者印の押印必要。）
（申請者が個人であるとき又は法人であってその役員が一名のみであるときは、添付を要しない。）

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取扱い品目に係る指定品目表（取扱い品目に係る個別指定品目表もしくは取扱い品目に係る一括指定品目表又はその両方）（様式(Wordファイル:45KB)）

11

業務内容一覧表（既存配置）（様式(Wordファイル:33.5KB)）

12

添付書類省略一覧表（添付書類を省略するときのみ）（様式(Wordファイル:47KB)）（記載例(PDFファイル:51.1KB)）