指定(更新)申請・変更届出等の様式(全サービス)(令和6年4月1日以降)
令和6年3月31日までの手続きに関する様式は「事業所の指定に係る各種申請・届出書(令和6年3月31日以前)」（総合事業に関する様式は「各種申請様式（総合事業）(令和6年3月31日以前)」）に掲載しています。
令和6年3月31日までの介護予防支援の指定申請の手続きは、提出日を空欄にして下記の様式で提出してください。
提出書類（令和6年4月1日以降）
（1）指定申請書等一覧
| 別紙様式第一号(一) | 指定（許可）申請書(Excelファイル:45.7KB) |
| 別紙様式第一号(二) | 指定（許可）更新申請書(Excelファイル:29.6KB) |
| 別紙様式第一号(三) | 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書(Excelファイル:34.4KB) |
| 別紙様式第一号(四) | 指定を不要とする旨の申出書(Excelファイル:21.7KB) |
| 別紙様式第一号(五) | 変更届出書(Excelファイル:24.8KB) |
| 別紙様式第一号(六) | 再開届出書(Excelファイル:20.7KB) |
| 別紙様式第一号(七) | 廃止・休止届出書(Excelファイル:23.7KB) |
| 別紙様式第一号(八) | 指定辞退届出書(Excelファイル:22.6KB) |
| 別紙様式第一号(九) | 介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書(Excelファイル:22.7KB) |
| 別紙様式第一号(十) | 介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書(Excelファイル:22.4KB) |
| 別紙様式第一号(十一) | 介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書(Excelファイル:21.3KB) |
| 別紙様式第二号(一) | 指定申請書(Excelファイル:32KB) |
| 別紙様式第二号(二) | 指定更新申請書(Excelファイル:29.9KB) |
| 別紙様式第二号(三) | 廃止・休止届出書(Excelファイル:23.7KB) |
| 別紙様式第二号(四) | 変更届出書(Excelファイル:23.5KB) |
| 別紙様式第二号(五) | 再開届出書(Excelファイル:20.8KB) |
| 別紙様式第二号(六) | 指定辞退届出書(Excelファイル:22KB) |
| 別紙様式第二号(七) | 指定介護予防支援委託（変更）の届出書(Excelファイル:36KB) |
| 別紙様式第三号(一) | 変更届出書(Excelファイル:22.4KB) |
| 別紙様式第三号(二) | 再開届出書(Excelファイル:20.6KB) |
| 別紙様式第三号(三) | 廃止・休止届出書(Excelファイル:23.5KB) |
| 別紙様式第三号(四) | 指定申請書(Excelファイル:34KB) |
| 別紙様式第三号(五) | 指定更新申請書(Excelファイル:29.2KB) |
介護予防支援事業所の指定について（令和6年4月適用）
（2）付表一覧
（3）添付書類
指定申請時には、併せて加算に係る届出も必要です。様式は「加算等の届出様式(全サービス)(令和6年4月1日以降)」に掲載しています。
標準様式
指定居宅サービス事業所等
1-3_標準様式1_01_勤務表_訪問介護(Excelファイル:93.6KB)
1-3_標準様式1_02_勤務表_訪問入浴介護(Excelファイル:76.1KB)
1-3_標準様式1_03_勤務表_訪問看護(Excelファイル:90.7KB)
1-3_標準様式1_04_勤務表_通所介護(Excelファイル:262.3KB)
1-3_標準様式1_05_勤務表_通所リハビリテーション(Excelファイル:261.1KB)
1-3_標準様式1_06_勤務表_特定施設入居者生活介護(Excelファイル:166.5KB)
1-3_標準様式1_07_勤務表_福祉用具貸与・特定福祉用具販売(Excelファイル:90.4KB)
1-3_標準様式1_08_勤務表_介護老人福祉施設・短期入所生活介護(Excelファイル:268.9KB)
1-3_標準様式1_09_勤務表_介護老人保健施設・短期入所療養介護(Excelファイル:268.5KB)
1-3_標準様式1_10_勤務表_介護医療院(Excelファイル:273.3KB)
1-3_標準様式1_11_勤務表_汎用(Excelファイル:119.8KB)
1-3_標準様式2_受託居宅サービス事業所等(Excelファイル:13.6KB)
1-3_標準様式3_平面図(Excelファイル:12.3KB)
1-3_標準様式4_設備・備品等一覧表(Excelファイル:14.2KB)
1-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:11.7KB)
1-3_標準様式6_誓約書(Excelファイル:26.2KB)
1-3_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excelファイル:11.1KB)
指定地域密着型サービス事業所等
2-3_標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護(Excelファイル:150.2KB)
2-3_標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護(Excelファイル:261.5KB)
2-3_標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護(Excelファイル:188.7KB)
2-3_標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護(Excelファイル:188.4KB)
2-3_標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護(Excelファイル:166.6KB)
2-3_標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(Excelファイル:269KB)
2-3_標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護(Excelファイル:159.9KB)
2-3_標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護(Excelファイル:189.4KB)
2-3_標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護(Excelファイル:263.5KB)
2-3_標準様式1_10_勤務表_療養通所介護(Excelファイル:249.2KB)
2-3_標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援(Excelファイル:90KB)
2-3_標準様式1_12_勤務表_汎用(Excelファイル:119.8KB)
2-3_標準様式2_管理者経歴書(Excelファイル:18.3KB)
2-3_標準様式3_平面図(Excelファイル:12.3KB)
2-3_標準様式4_設備等一覧表(Excelファイル:13.3KB)
2-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:11.7KB)
2-3_標準様式6_誓約書(Excelファイル:23.4KB)
2-3_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excelファイル:11.3KB)
介護予防・日常生活支援総合事業
3-3_標準様式1-1_勤務表_訪問型サービス(Excelファイル:93.8KB)
3-3_標準様式1-2_勤務表_通所型サービス(Excelファイル:262KB)
3-3_標準様式2_平面図(Excelファイル:12.4KB)
3-3_標準様式3_設備等一覧表(Excelファイル:13.4KB)
協力医療機関に関する届出書（別紙）
| サービス種類 | 様式 |
|
（介護予防）特定施設入居者生活介護 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 介護医療院 |
協力医療機関に関する届出書（別紙1）(Excelファイル:49.1KB) |
|
地域密着型特定施設入居者生活介護 （介護予防）認知症対応型共同生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 |
協力医療機関に関する届出書（別紙3）(Excelファイル:49.2KB) |
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉部 介護保険課
電話：0852-55-5935（総務係）
電話：0852-55-5568（介護予防係）
電話：0852-55-5933（給付係）
電話：0852-55-5689（事業所管理係）
電話：0852-55-5936（認定係）
電話：0852-55-5930（保険料係）
ファックス：0852-55-6186
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更新日：2024年03月26日